[案例说明]：

A厂是专业的汽车车架生产厂商。近期，其生产的一批车架因为焊接问题，导致车架断裂的严重质量事故。经过调查确认，是焊接的时候电压偏低致使焊接熔入深度不足。但是调查生产当日的首件检查记录、焊接设备电压确认表发现都没有问题。再继续分析当日生产的所有产品及当日的其它异常事项。发现生产当日中间因A厂的变压器烧毁，A厂曾经停电1小时，停电后再生产的车架全部出现了焊接问题。而当日生产的人员认为首件已经检查过了、焊接设备也已经点检过，在停电后就没有再进行了。

[原因分析]：

不良现象：车架断裂

一次因：焊接熔入深度不足致使焊接不良

二次因：设备的电压不足，而A厂的生产人员没有确认到

三次因：A厂的生产人员没有进行停电后的首件检查及设备电压确认

四次因：A厂的生产人员认为首件只是当日生产的第一件，没有认知到停电生产的第一件也应该是首件，也应该首件检查和设备点检

五次因：A厂对“什幺称为首件”认知不足

[预防措施]：

立即在工厂内宣传、教育、张贴“什幺称为首件”如下：
*每日开机后之首件            *换件生产后首件

*机器故障修护之首件          *模治具修护或调整后之首件

*品质问题点对策后之首件      *作业人员更换后之首件

*作业条件重新设定后之首件    *停电后之首件

*收工前之首件

[案例反省]：

进行首件检查的目的就是为了确认刚开始生产时的人、机、料、法是否符合设定的标准。当人、机、料、法有变化的时候，就应该重新进行确认。这样才能保证生产的一致性。

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