[案例说明]：

A厂是专业的汽车发动机生产厂商。其发生一批发电机支架断裂的严重性质量事故。更可惜的是，这批发动机支架在进料时候，一线检验人员已经发现有铸造缺陷，但是自行认为该不良并不影响发动机成品的品质，故还是让步接受。最后导致发电机支架断裂。

[原因分析]：

不良原因：发电机支架断裂

一次因：进料检验已经检查出铸造缺陷，但是组装上发动机

二次因：一线检验人员自行认为该不良并不影响发动机成品的品质，故还是让步接受

三次因：一线检验人员有权利自行判断是否可以让步接受

四次因：进料产品品质确认作业办法中规定一线检验人员可以判定产品是否可以让步接受

五次因：品质管理流程错误，产品让步接受没有经过充分的讨论及确认，而仅仅让一线的检验人员来判断产品是否可以让步接受

[预防措施]：

更改“进料产品品质确认作业办法”规定一线检验人员的职责仅仅在判断产品是否符合所规定的标准。当发现进料产品不符合标准时，由检验组组长负责进行联络沟通。增加“产品让步作业程序”明确产品的让步最高核准人员为主管技术的副总经理，并在核准前，需由技术部门、品管部门等部分进行讨论通过。此项作业的联络部门为采购部门。

[案例反省]：

从理论上来讲，产品要符合的标准已经经过充分的验证并有明确的规定，平时只要落实执行，就能保证产品的品质。因此，当产品要实施让步时，必须重新经过一套验证的程序。但是，许多厂常常经过简单的程序，就可以实让步，其实是非常危险的。尤其是当一线的检验人员有核准产品让步的权力，就更加危险了。

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